Desafio Benner:
Identificação de desvios em contas médicas em operadoras de saúde

Início 27/04/2022
| Fim 27/05/2022

descrição

A relação perversa entre operadoras de saúde e prestadores de serviços é conhecida de longa data, especialmente pelo fato de estarem de lados antagônicos do setor da saúde. Se de um lado o plano de saúde quer economizar para aumentar a sua lucratividade e diminuir a sinistralidade, de outro, os hospitais vivem da rotatividade de leitos, ou seja, quanto mais internações houverem maior será a receita da instituição. A raiz desse mal está no modelo predominante de remuneração no setor, que é praticado há muito tempo no segmento como um todo, que atende pelo nome de fee for service (ou seja, o pagamento por cada serviço e insumo no atendimento do paciente, sem qualquer vinculação com o resultado), uma sistemática que privilegia o desperdício, a irracionalidade e o consumo, contribuindo diretamente para o fenômeno da inflação médica. Um atributo que é constante no cenário acima, é justamente a prática de fraudes nas contas médicas. Alguns maus prestadores agregam itens como materiais, medicamentos, eventos, procedimentos, consultas que muitas vezes não ocorreram na prática, caracterizando assim o que chamamos de fraude. A oportunidade de implementar inteligência através da tecnologia, é analisar e identificar fraudes de itens que não deveriam constar na conta médica de um determinado paciente, apontando para a operadora de saúde esses desvios comportamentais de consumo. Exemplificando, não faz sentido constar um medicamento oncológico em um paciente que não possui histórico, como também não é racional uma pessoa do sexo feminino fazer uso de medicamentos antiprostáticos. Outra oportunidade é cruzar o local de residência do beneficiário através do SIB (sistema de informação de beneficiários) que mensalmente é informado para a ANS (agência nacional de saúde) versus o local de atendimento do paciente, acendendo um sinal de alerta para a operadora de saúde quando por exemplo um paciente reside no Rio Grande do Sul mas é atendido no Acre. Nesta área, a Benner busca soluções que permitam através da análise de dados históricos e de mercado, identificar contas médicas que contenham desvios que possam caracterizar eventuais fraudes de cobrança.