Desafio Benner:
Automatizar processos de regulação em operadoras de saúde

Início 27/04/2022
| Fim 27/05/2022

descrição

A área de Regulação dentro de uma Operadora de Saúde, é responsável por negar
ou aceitar pedidos de autorização de um determinado procedimento, medicamento, consultas, cirurgias, exames entre outros, que podem ser solicitados pelo próprio beneficiário do plano de saúde ou pelo prestador de serviços, normalmente referenciado pelo plano de saúde. Nesse contexto, esses itens muitas vezes possuem valores financeiros distintos, causando mais ou menos impacto na sinistralidade do plano de saúde. Outro aspecto relevante, são itens que necessitam de análise técnica diferenciada, ou seja, que requer documentos que comprovem
determinada condição. Normalmente, a área de Regulação é composta por profissionais de saúde como médicos, enfermeiros, farmacêuticos e analistas, que possuem conhecimento técnico para poder aprovar ou negar o procedimento. As operadoras de saúde, em especial as maiores e mais estruturadas, possuem um sistema já parametrizado com determinadas regras(como o Benner), capaz de conceder ou negar a autorização de boa parte dos procedimentos sobretudo aqueles que possuem análises bem definidas e padronizadas, que normalmente não requerem análise técnica de um profissional de saúde.
Os principais argumentos para implementação da automação na área de regulação, são a otimização de processos e diminuição de esforço operacional por parte da operadora, diminuindo a necessidade de grandes equipes e consequentemente trazendo economicidade do ponto de vista de custo administrativo da operadora de saúde. Outra estratégia que a automação na regulação pode trazer, é direcionar para análise apenas itens de impactos financeiros para operadora de saúde, fazendo com que itens de menor valor sejam autorizados com confiabilidade e assertividade e ao mesmo tempo reduzir o tamanho da equipe profissional locada no setor de regulação medica. Nesta área, a Benner busca soluções que permitam aumentar o nível de automatização do processo, mediante análises baseadas em dados estruturados e principalmente em não estruturados, como documentos, laudos, imagens. Soluções que permitam combinar a análise do histórico registrado no sistema com os documentos recebidos e possam autorizar ou não um procedimento com segurança